ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) 

		 "____" ____________ 20___ г. 	
(место составления протокола) 			

						
	Опрос начат в 		час. 		мин. 	
						
	Опрос окончен в 		час. 		мин. 	

																	
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной 	
приказом 		
	(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование	
	от "____" ____________ 20___ г. N 		
организации) 			
	
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)	
в помещении 		
	(указывается место проведения опроса)	
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного 	
(нужное подчеркнуть)	
лица организации):	
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) 		
		
2. Дата рождения 		
		
3. Место рождения 		
		
4. Место жительства и (или) регистрации 		
				
телефон 		электронная почта 		
				
5. Гражданство 		
		
6. Образование 		
		
7. Семейное положение, состав семьи 		
(заполняется при опросе пострадавшего) 		
		
8. Место учебы или работы 		
		
9. Профессия, должность 		
		
10. Иные данные о личности опрашиваемого 		

	
	(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) 	
Иные лица, участвовавшие в опросе 		
	(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе; 	
	
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие) 	

	
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 		
	
(каких именно, кем применяются)	
По существу несчастного случая, происшедшего "____" ____________ 20___ г. с 	
	
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)	
могу показать следующее: 	
	
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) 	

	

	

	

	(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)	
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 		
	
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы) 	
	
заявления 		Содержание заявлений: 		
	(поступили, не поступили) 			

	

	
	
	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос) 	
		
	(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе)	

С настоящим протоколом ознакомлен 		
	(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)	
Протокол прочитан вслух 		
	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)	
Замечания к протоколу 		
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие) 	

	
Протокол составлен 		
	(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись)