ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего 

 "____" ____________ 20___ г. с 		
	(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)	
		 "____" ____________ 20___ г. 	
(место составления протокола) 			

						
	Осмотр начат в 		час. 		мин. 	
						
	Осмотр окончен в 		час. 		мин. 	

								
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, 	
образованной приказом 		
	(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование	
	от "____" ____________ 20___ г. N 		, 	
организации) 				
	
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)	
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в 		
	(наименование организации 	
	
и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая) 	
с 		
	(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) 	

Осмотр проводился в присутствии 		
	(фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре; 	
	
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие) 	

	

				
В ходе осмотра установлено:	
1. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра: 		
	
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, 	
	
краткое изложение существа изменений)	
2. Описание места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования 	
 (при наличии), где произошел несчастный случай: 		
	(точное указание места несчастного случая, тип 	
	
(марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования (при наличии) 	
	
	; 	
		
3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособлений и других предметов, которыми была нанесена травма: 	
	
(указывается конкретно их наличие и состояние) 	

	

																		
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств и приборов безопасности: 		
	; 	
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и других)		
5. Наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший: 	
		
(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты и их состояние) 		
	; 	
		
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние 			
			
	; 	
		
7. Состояние освещенности и температуры: 		
	(наличие приборов освещения, их состояние и уровень освещенности) 	
	
(наличие приборов обогрева/охлаждения помещений и их состояние) 	

8. Сведения о рабочем месте:			
8.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда: 		Код 3.08. 	
	(с указанием индивидуального номера 	
	
рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась указывается "не проводилась"	
8.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест 	
	ИНН 	
(наименование, ИНН) 		
	
(если специальная оценка условий труда не проводилась данный пункт не заполняется) 	

8.3. Сведения о проведенной оценке 		
профессиональных рисков на рабочем месте: 		
	(дата проведения; 	
	
локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или) 	
	
на месте (объекте), где произошел несчастный случай, сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков) 	
	; 	
(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась указывается "не проводилась")		
В ходе осмотра проводилась: 		
	(фотосъемка, видеозапись и иные способы фиксации) 	

	
С места происшествия изъяты: 		
	(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов и кем изъяты) 	

	
К протоколу осмотра прилагаются: 		
	(схема места происшествия, фотографии и иные способы фиксации) 	

	
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц 		
	
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)	
	заявления. 		Содержание заявлений: 		
(поступили, не поступили) 					

	

		
	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) 	
		
	(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) 	

С настоящим протоколом ознакомлены 		
	(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) 	
Протокол прочитан вслух 		
	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) 	
Замечания к протоколу 		
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие) 	

	
Протокол составлен 		
	(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)